Het nieuwe classificatiesysteem Staging and Grading

Vanaf 1 juli 2020 zijn alle paropraktijken in Nederland gaan werken met het nieuwe wereldwijde classificatiesysteem. Dit betekent dat de Parodontologie Praktijk Fokkema naar aanleiding van een intake de diagnose stelt volgens het stadium (staging) en de graad (grading), welke de ernst van de parodontale destructie weergeven en de progressiesnelheid.

In eerste instantie werd deze betekenis van het stadium en de graad nog omschreven in de verslaglegging om aan het nieuwe systeem te wennen, maar vanaf 1 januari 2021 wordt dit niet meer gedaan. Daarom tref je op deze pagina informatie aan om het nieuwe classificatiesysteem te leren begrijpen of toe te passen.

We lichten toe hoe het nieuwe classificatiesysteem wordt toegepast in Nederland en wat de verschillen zijn ten opzichte van het oude systeem van Van der Velden, dat voorheen werd gebruikt voor het classificeren van de diagnose parodontitis. Daarnaast geven we aan hoe de Parodontologie Praktijk Fokkema ermee omgaat en hoe zij het weergeeft in haar verslaglegging.

Staging – stadium I, II, III en IV

In Nederland is er voor gekozen om het stadium te baseren op de mate van botafbraak op röntgenfoto’s. Dit is vergelijkbaar met het oude systeem van Van der Velden en tevens klinisch gezien de meest betrouwbare weg om de ernst van de parodontale destructie te bepalen. Voor de bepaling van de röntgenologische botafbraak is in het nieuwe Nederlandse classificatiesysteem de wortelengte opgedeeld in 3 gelijke delen. Het 1/3 coronale deel, het 1/3 middelste deel en het 1/3 apicale deel. In tegenstelling tot het oude systeem van Van der Velden waarbij de wortellengte verdeeld werd in het 1/3 coronale deel en de 1/2 wortellengte.

In het nieuwe systeem wordt botafbraak tot het 1/3 coronale deel van de wortellengte gematigde parodontitis (stadium II) genoemd. Beperkt de botafbraak zich tot de helft hiervan dan wordt er gesproken van beginnende parodontitis (stadium I). Botafbraak die zich heeft uitgebreid tot en met het 2/3 deel van de wortellengte wordt gevorderde parodontitis (stadium III) genoemd en botafbraak tot en met het 1/3 apicale deel vergevorderde (stadium IV) parodontitis. In het oude systeem van Van der Velden werd gesproken van geringe, matige en ernstige parodontitis als de botafbraak tot en met het 1/3 deel van de wortellengte, resp. tot en met de 1/2 wortellengte en > 1/2 wortellengte was afgebroken.

In onderstaande tabel zijn voor de bepaling van de ernst van de parodontale botafbraak ter vergelijking het nieuwe en het oude classificatiesysteem naast elkaar gezet met de bijbehorende criteria en de omschrijving. Op de röntgenfoto zijn de 4 stadia van botafbraak volgens het nieuwe Nederlandse classificatiesysteem weergegeven. 

          

Grading – graad A, B en C

De toevoeging van de graad is nieuw in het classificeren van parodontitis en zegt iets over de snelheid waarmee de parodontale afbraak is opgetreden en of daarmee een patiënt een hoog risicoprofiel heeft. In het oude systeem van Van der Velden werd hiervoor de term progressieve parodontitis gebruikt als er in vergelijking met eerdere opnames op nieuwe röntgenfoto’s aantoonbaar botverlies was opgetreden.

Aan de hand van het nieuwe systeem is vergelijking met eerdere röntgenfoto’s niet noodzakelijk en wordt uitgegaan van het percentage botverlies bij het element met de meeste afbraak en wordt in relatie gelegd tot de leeftijd van de patiënt. Deze manier van graderen is een statische maat en zegt iets over het verleden maar niet noodzakelijkerwijs over de toekomst. Tijdens het parodontale behandelproces kan er op ieder moment verslechtering oftewel progressief botverlies optreden, waarvoor in het nieuwe internationale classificatiesysteem ook criteria opgesteld zijn maar die in het Nederlandse systeem niet worden genoemd terwijl dit klinisch wel degelijk van belang is. Om de mate van het progressieve botverlies vast te stellen worden net als in het oude systeem van Van der Velden de nieuwe röntgenfoto’s vergeleken met eerdere opnamen.

In onderstaande tabel zijn de gradaties met de bijbehorende criteria weergegeven en van links naar rechts de methodes waarmee deze worden bepaald, de omschrijving ervan en het bijbehorende risicoprofiel.

Uitgebreidheid – gelokaliseerd en gegeneraliseerd

In het nieuwe classificatiesysteem worden slechts nog 2 termen gebruikt voor de uitgebreidheid van parodontitis, namelijk gelokaliseerd en gegeneraliseerd. In het oude systeem van Van der Velden werden daarentegen 4 termen gehanteerd, namelijk incidenteel, lokaal, semi-gegeneraliseerd en gegeneraliseerd. Dit betekent dat in het nieuwe systeem geen onderscheid meer gemaakt wordt tussen semi-gegeneraliseerd en gegeneraliseerd en wordt de term incidenteel niet meer gebruikt.

In het oude systeem van Van der Velden werd incidenteel gebruikt voor een parodontaal probleem bij 1 gebitselement. In het nieuwe systeem wordt er vanuit gegaan dat in het geval van een incidenteel sterk verdiepte pocket sprake is van een tandheelkundig probleem, zoals een endoparoprobleem en geen parodontaal probleem. Dit wordt als een aparte entiteit gezien en dient naast de diagnose parodontitis genoemd te worden. Voor de diagnose parodontitis daarentegen dient er sprake te zijn van verlies van aanhechting bij minimaal 2 sites die niet naast elkaar gelegen zijn en zal daarmee altijd  minimaal 2 elementen bestrijken.

Verder wordt er in het nieuwe classificatiesysteem voor de uitgebreidheid van parodontitis naast lokaal en gegeneraliseerd nog een onderscheid gemaakt in het voorkomen van de parodontale botafbraak, namelijk of deze vooral bij de molaren en incisieven voorkomt. In feite staat dit type van parodontale afbraak voor de term juveniele parodontitis, zoals dat voorheen in het oude classificatiesysteem van Van der Velden werd gehanteerd en waarvoor buiten Nederland de term agressieve parodontitis gebruikt werd.

In onderstaande tabel staan voor de bepaling van de uitgebreidheid van parodontitis de criteria vermeld en zijn voor een vergelijking het nieuwe en het oude classificatiesysteem naast elkaar gezet. 

Geen leeftijdsclassificatie meer

In het nieuwe classificatiesysteem wordt er geen aparte term meer gebruikt voor de leeftijd, zoals dit in het oude systeem van Van der Velden nog wel het geval was. Hiervoor werden destijds 4 termen gehanteerd, namelijk pre-puberale, juveniele, post-adolescente en adulte parodontitis. In het nieuwe classificatiesysteem wordt enkel de leeftijd van de patiënt vóór de diagnose parodontitis genoteerd. De leeftijd vormt samen met alle bovengenoemde onderdelen van het nieuwe classificatiesysteem de diagnose parodontitis.

Terwijl het classificatiesysteem van Van der Velden een leeftijdsindeling hanteerde, zijn buiten Nederland jarenlang de termen agressieve en chronische parodontitis gehanteerd om een onderscheid te maken tussen vormen van parodontitis, die in relatie tot de leeftijd snel progressief leken te verlopen en vormen die langzaam progressief verliepen. Men veronderstelde dat dit twee verschillende vormen van parodontitis waren, echter tot op heden is er geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor een verschil in de pathologie tussen beide vormen. Daarom is het niet langer gerechtvaardigd deze termen te hanteren.

Een voorbeeld van de diagnose volgens het nieuwe classificatiesysteem met eronder de omschrijving.

Complicerende factoren en risicofactoren

In het oorspronkelijke nieuwe internationale classificatiesysteem worden ook de factoren benoemd die de uitkomst van de parodontale behandeling compliceren, zoals furcatieproblemen en angulaire botdefecten. Van deze factoren is in de literatuur aangetoond dat zij leiden tot een verminderde respons op de (niet-)chirurgische parodontale therapie en daarnaast hebben deze factoren invloed op de prognose en daarmee het lange termijn behoud van elementen. Helaas wordt binnen het nieuwe classificatiesysteem in Nederland hierover niet gesproken, terwijl deze factoren klinisch van groot belang zijn, zowel voor de behandelaar als de patiënt.

In het nieuwe Nederlandse classificatiesysteem worden daarentegen de risicofactoren wel genoemd. Factoren die niet alleen van invloed zijn op de respons van de therapie maar die ook de mate en de ernst van de parodontale problemen bepalen. Hieronder vallen roken en diabetes. In het oorspronkelijke internationale systeem worden deze factoren gebruikt om het risicoprofiel van de patiënt naar boven toe aan te passen, echter in Nederland is er voor gekozen om de risicofactoren enkel in de diagnose te vermelden.

Voorbeelden van de diagnose volgens het nieuwe classificatiesysteem als de risicofactoren roken en diabetes aanwezig zijn.

Beperkingen systeem en diagnose à la PPF

Het nieuwe in Nederland gehanteerde classificatiesysteem heeft een belangrijke beperking in de benoeming van de uitgebreidheid, waarbij tegen een klinisch dilemma gelopen wordt net zoals dat bij het oude systeem van Van der Velden het geval was. Op dit punt lijken beide systemen ook op elkaar.

Het blijkt dat in de praktijk gegeneraliseerd vergevorderde (ernstige) parodontitis niet zo vaak voorkomt en dat heel vaak juist sprake is van gegeneraliseerd gematigde (geringe) tot gevorderde (matige) en lokaal vergevorderde (ernstige) botafbraak. Echter in het nieuwe Nederlandse classificatiesysteem en destijds ook in het oude systeem van Van der Velden wordt alleen de ernstigste vorm genoemd, waarmee in feite tekort wordt gedaan aan de daadwerkelijke situatie. Namelijk als enkel de diagnose gelokaliseerde (ver)gevorderde parodontitis wordt genoemd, wordt hiermee lang niet altijd de gehele dentitie gedekt en daarmee wordt klinisch niet het hele probleem benoemd. Terwijl het voor een behandelaar maar ook een patiënt heel relevant is om te weten of er sprake is van een gegeneraliseerd voorkomen van de parodontale ontsteking en/of destructie. Daarom formuleert de PPF een samengestelde diagnose, waarin de verschillende stadia van de botafbraak en de uitgebreidheid gecombineerd worden om zodoende de gehele dentitie te omvatten, zoals zij dit voorheen met het oude systeem van Van der Velden ook al deed in haar verslaglegging.

Daarnaast benoemt de PPF de complicerende factoren ook in haar verslaglegging, omdat deze klinisch van belang zijn zoals bovenstaand aangegeven. Bovendien vermeldt de PPF de risicofactor roken ook bij de complicerende factoren, omdat deze factor eveneens invloed heeft op het behandelresultaat. Verder benoemt de PPF het risicoprofiel en noteert dit met een gekleurde bullet op de parodontiumstatus (zie bovenstaande tabel onder de kop Graad A, B en C, waarin deze bullets voor het risicoprofiel staan afgebeeld).

Een voorbeeld van de diagnose, de omschrijving, de complicerende factoren en het risicoprofiel, zoals de PPF deze in haar verslaglegging rapporteert.  

Classificeren van de diagnose peri-implantatitis

De diagnose voor peri-implantaire aandoeningen is niet opgenomen in het nieuwe classificatiesysteem aangezien deze enkel geldt voor parodontitis. Echter om deze problematiek eveneens te ordenen, benoemt de PPF ook voor peri-implantitis de uitgebreidheid en het stadium van de botafbraak aan de hand van de criteria van het nieuwe classificatiesysteem. Om de mate van botafbraak bij peri-implantitis te kunnen bepalen zal in tegenstelling tot een natuurlijk gebitselement de situatie vergeleken worden met de röntgenopnames ten tijde van de plaatsing van de kroon of suprastructuur ofwel 1 jaar erna. Daarnaast wordt ook de graad aan de diagnose peri-implantitis toegevoegd, welke bepaald wordt door het percentage botverlies te delen door het aantal jaren van plaatsing.

Een voorbeeld van de diagnose zoals de PPF deze hanteert voor peri-implantaire aandoeningen volgens het nieuwe classificatiesysteem.