Succesvolle behandeling van diepe angulaire botdefecten

Angulaire botdefecten vormen naast furcaties een grote uitdaging in de klinische parodontologie, aangezien pockets geassocieerd met deze anatomische problemen minder succesvol reduceren en op de langere termijn vaak progressief aanhechtingsverlies vertonen. Niet alleen klinische ervaringen uit de praktijk ondersteunen dit, ook de literatuur is hierover eenduidig.

Echter de literatuur is minder expliciet hoe voorspelbare behandelresultaten voor angulaire botdefecten bereikt kunnen worden. Tot op de dag van vandaag bestaat er dan ook nog geen concrete methode waarmee deze defecten succesvol behandeld kunnen worden. Dit wil zeggen ondiepe pockets en röntgenologisch botherstel dat zich op de lange termijn handhaaft.

Dit in tegenstelling tot de behandeling van sterk toegankelijke of doorgankelijke furcaties, waarbij de bewezen chirurgische techniek van een ingekorte lap met botcorrecties duurzaam is gebleken. Door voortschrijdend inzicht en klinische ervaringen ontwikkelde de PPF de afgelopen jaren een succesvolle procedure voor de behandeling van diepe angulaire botdefecten.

Regeneratie met membranen en Emdogain

Resectieve chirurgie is een voorspelbare methode om het sterk verdiepte en ontstoken parodontium onder controle te brengen door gerichte correcties uit voeren aan de gingiva als ook het alveolaire bot. Hiermee worden ondiepe pockets gegenereerd die te onderhouden zijn middels een goede mondhygiëne en regelmatige nazorg. Echter deze beproefde methodiek is voor diepe verticale botdefecten en vooral voor 3-wandige botdefecten onmogelijk zonder onnodig ondersteunend weefsel op te offeren van het buurelement, waardoor zowel de prognose van het oorspronkelijke element als het buurelement zeer dubieus of zelfs slecht zouden worden.

Om deze redenen heeft herstel van een angulair botdefect of opvulling ervan de voorkeur, als daarbij geen sterk verdiepte restpockets persisteren en de parodontale ontsteking afwezig is. Omdat anders de stabiliteit moeilijker gegarandeerd kan worden, doordat dergelijke restproblemen minder goed te onderhouden zijn met een adequate plaquebeheersing en strikte nazorg. Het is dan ook niet verwonderlijk dat regeneratie bij dit soort defecten al decennia lang wordt nagestreefd en waarbij wereldwijd gezocht is naar de juiste techniek.

Deze technieken variëren van citroenzuurbehandelingen tot oplosbare en niet-oplosbare membranen tot botsubstituten en Emdogain en groeifactoren, echter geen enkele is superieur gebleken. Zelfs niet in combinatie met allerlei chirurgische technieken waarbij de parodontale zachte weefsels zoveel mogelijk gespaard worden. De uitkomsten van al deze regeneratietechnieken leidden niet tot voorspelbare resultaten en boden ook niet de ultieme oplossing van het brede scala aan angulaire botdefecten. Bovendien leidde in geen enkel geval één van deze technieken tot volledig herstel van het angulaire botdefect.

Regeneratie vereist een goede diagnostiek

In de literatuur wordt dan ook geconcludeerd dat voor succesvolle regeneratie de juiste keuze dient te worden gemaakt uit een set van behandelopties. Hiervoor is het stellen van de juiste indicatie cruciaal en daaraan dient een goede diagnostiek vooraf te gaan, aangezien niet ieder angulair botdefect dezelfde etiologie kent. Zo is de oorzaak voor een botdefect aan de distale zijde van de tweede molaar als gevolg van een geïmpacteerde derde molaar anders dan voor een botdefect dat ontstaan is als gevolg van een radixperforatie tijdens endodontische behandeling.

Alhoewel beide angulaire botdefecten zijn gerelateerd aan trauma, waarbij er schade is ontstaan aan het parodontale ligament. Voor het succesvol behandelen van dergelijke botdefecten dient het aangetaste worteloppervlak dan ook geprepareerd te worden om de juiste condities te creëren voor het parodontale herstel. Vanuit deze visie heeft de PPF diepe angulaire botdefecten de afgelopen jaren behandeld zonder daarbij gebruik te maken van kostenverhogende regeneratieve hulpmiddelen en juist het potentieel van het zelfherstellend vermogen van het parodontium te benutten.

Tijdens de chirurgische behandeling van angulaire botdefecten hanteert de PPF naast de preparatie van het worteloppervlak partieel resectieve technieken en heeft met deze procedure inmiddels vele successen behaald. Hierbij zijn na afloop ondiepe of restpockets van 4 á 5 mm zonder bloeding na sonderen ontstaan en is er röntgenologisch botherstel opgetreden, dat in onderstaande cases wordt geïllustreerd en die slechts een greep zijn uit de behandelde cases.

In casus 1 was verwijdering van het subgingivale tandsteen distaal van de 36, dat zichtbaar is op de linker opname ten tijde van de intake, voldoende om een vrijwel volledig herstel te verkrijgen van het aanwezige diepe angulaire botdefect. Dit is zichtbaar op de rechter röntgenopname, die 1 jaar na afloop van de chirurgie werd genomen. 

In casus 2 was sprake van een aantasting van het distobuccale worteloppervlak van de 47 als gevolg van een M3 impactie en dat 1 jaar na de chirurgie volledig is ingegroeid met röntgenologisch zichtbaar bot op de rechter opname.

In casus 3 was distaal van de 46 sprake van een onregelmatig worteloppervlak als gevolg van abfractie dan wel was dit veroorzaakt door iatrogene schade en dat op de linker röntgenopname duidelijk zichtbaar is. Deze opname werd onder een hoek genomen om het distale vlak van de 46 nader te inspecteren naar aanleiding van het klinisch onderzoek. Het angulaire botdefect is 1 jaar na de chirurgische behandeling nagenoeg volledig ingegroeid, zoals zichtbaar is op de rechter opname. 

Alle drie cases hadden een goede mondhygiëne met plaquescores lager dan 15% en volgenden een strikt nazorgprogramma met eens per 4 maanden een recall en hadden vantevoren een initiële therapie ondergaan met een goede respons, echter er persisteerden nog één of meerdere pockets ofwel er trad progressie op tijdens de nazorg.